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■ご注文主様　ご連絡先

※　袋をご希望の場合は枚数をご記入ください。【　　　　】枚

※上記商品代金とは別に代引料315円（お買上げ金額10,000円以上で当社負担）と
　送料500円（お買上げ金額5,000円以上で送料サービス）がかかります。

【お支払方法】
代金引換

ＦＡＸ番号：0175-22-3327

【ご注文・お問い合わせ】

〒035-0051
青森県むつ市新町47-3
ＴＥＬ：0175-22-3324

※ご注文主様に振込用紙をお送りします。入金確認後商品をお届け先様に発送致します（約1週間）。
　お急ぎのお客様はご連絡ください。銀行口座をご案内致します。

■お届け先　ご住所（上記住所と商品のお届け先が異なる場合ご記入下さい）

ご希望お届け日 月　　　　　　　日　　　　
お届け時間帯
(ご希望の時間帯に○をしてください）		 　・午前中 ・12〜14時 ・14〜16時
・16〜18時 ・18〜20時 ・20〜21時

■ご希望のお届け日がある場合はご記入下さい。

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